Imprimez le questionnaire ci-dessous pour faciliter votre rendez-vous

	Quels sont vos symptômes ?	J'ai seulement des nausées J'ai seulement des vomissements J'ai des nausées et des vomissements
	Quand se produisent-ils ?	Avant une chimiothérapie Pendant une chimiothérapie Juste après une chimiothérapie Quelques jours après une chimiothérapie
	Quelle est l’intensité de vos symptômes ?
	Prenez-vous des médicaments pour combattre vos symptômes de NVIC ? Les médicaments utilisés pour traiter les nausées et les vomissements sont appelés des “antiémétiques
		Oui      Non       Je ne sais pas
	Il existe plusieurs types d’antiémétiques et votre équipe médicale aura besoin de savoir quel type d’antiémétiques vous prenez, le cas échéant. Si vous avez répondu positivement à la question précédente,    veuillez indiquer le nom de votre antiémétique
	Quels autres médicaments prenez-vous ?
		Antidépresseur Médicaments pour le cœur Médicaments pour la tension artérielle Médicaments vendus sans ordonnance Phytothérapie
	Si vous avez coché une des catégories, veuillez indiquer le nom du médicament :
	Avez-vous d'autres problèmes de santé ?
		Maladie cardiaque Maladie rénale Maladie hépatique OU autre :